ส่วนที่ 1 ประเมินพฤติกรรมเสี่ยงต่อสุขภาพช่องปาก
1.1 ประเมินพฤติกรรมการทำความสะอาดช่องปาก
1.2 การใช้ยาสีฟันผสมฟลูโอไรด์ทุกวัน
1.3 การทำความสะอาดซอกฟัน ทุกวัน/เกือบทุกวัน
2. ประเมินสภาวะเสี่ยงต่อการเกิดโรคในช่องปาก
ส่วนที่ 2 ประเมินสุขภาพช่องปากผู้สูงอายุ
2.1 เนื้อเยื่อในช่องปาก : บริเวณริมฝีปาก แก้ม ลิ้น
มีปุ่ม/ก้อนเนื้อ/มีแผลเรื้อรัง หรือไม่
2.2 เหงือกและอวัยวะปริทันต์ : บริเวณเหงือก
มีเลือดออก/มีฝีหนอง/ฟันโยก หรือไม่
2.3 ฟันผุ : มีฟันผุเป็นรู เสียวฟัน ฟันหัก/ฟันแตกเหลือแต่ตอฟัน
หรือไม่
2.4 ปัญหาการเคี้ยวอาหาร / การกลืน : มีปัญหาการเคี้ยวอาหาร/ การกลืน
หรือไม่
2.5 ฟันเทียม : จำเป็นต้องใส่ฟันเทียม หรือทำฟันเทียมใหม่ หรือ ไม่
2.6 การได้รับการตรวจหรือรักษา จากทันตบุคลากร :
ท่านเคยได้รับการตรวจหรือ รักษาจากทันตบุคลากร หรือไม่
2.7 ความต้องการการรักษาทางทันตกรรม : ปัจจุบันท่านต้องการการรักษา
หรือไม่
